讓醫學生看到的是生病的「人」，而不只是「疾病」

每個月到大學醫院帶著年輕的臨床實習醫學生做床邊教學，一直是我感到很有意義的事。然而今天所要分享的經驗，卻是過去很少有的教學心得。

這一次學生所提出的病人是一位五十幾歲的女性，主訴為二十年來緩慢惡化的全身肌肉無力，遍訪名醫無法診斷。最後到大學醫院之後，透過多種檢查，包括肌肉切片，終於診斷出是一種罕見的「肌肉粒腺體疾病，去氧核醣核酸症候群」。學生找到了一篇二○一八年的醫學文獻，指出這種病到目前為止，全世界只有一○七個病例報告，但迄今都還沒有證明有效的治療。

當時第一個讓我想到的就是在美國大學醫院裡，常會聽到臨床老師對醫學生說的一句很有意思的警語：「當你聽到馬蹄聲時，先想到馬，而不是斑馬」(When you hear the sound of hooves, think horses, not zebras.)。這段話比喻的狀況是醫院常會看到一般醫師無法作出診斷，輾轉到設備精良、經驗豐富的大學醫學院附屬醫院，才發現是某種罕見疾病。因此在大學醫院的年輕醫師或實習醫學生常有機會看到罕見疾病，而產生一種通病——看病人先想到一些印象深刻、需要特殊檢查才能確診的罕見疾病，而忘了要先考慮較常見的疾病。我也同時會想到一個更現實的問題：「與剛踏入醫院開始學看病的醫學生，討論這種可能一輩子再也不會看到的罕見疾病，對嗎？」「對這種我自己連聽都沒聽過的疾病，我能教學生什麼？」

於是我決定與學生先談常見的、導致病人遭受緩慢進行性肌肉無力的各種疾病，讓他們瞭解常見的「馬」之後，再學較罕見的「斑馬」。

首先，我先與同學們分享我個人在聽完這種病史之後，會想到的、可能性較高的病，而針對這些病，我先做一般神經學診察與詢問病史，而後思考如何進一步利用實驗室檢查來追查病人得的是什麼病。接著，我要求學生們在進入病房之前，也思考一下，一位被這種很難診斷的疾病折磨多年，迄今還沒有找到有效治療的中年女病人，看起來會是怎麼樣的病人？她對醫療人員有怎麼樣的期待？我們應該以什麼態度對待病人。

我告訴學生們，我會想知道這位病人是哪個部位出了問題，是因為腦、脊髓、神經根、神經、神經肌肉接點或肌肉出了問題？如何利用神經學的基本功，如病史詢問以及身體診察的方法來幫忙「定位」，並且開始探究可能的「病因」，而後安排哪些實驗室檢查可以證明或排除其他可能性。