自立支援照顧 讓長者回到本來的生活

「包尿布包一個下午太可怕了，簡直生不如死！」

「我以前怎麼會把長輩綁成那樣！」

雲林縣私立同仁仁愛之家主任吳珮榛與高雄市私立宏仁老人長期照顧中心主任梁皓鈞回想起多年前參加的自立支援照顧體驗營，還是感到心有餘悸。當時，他們手腳被綁在床上或輪椅上，動彈不得；穿著包有人工調配屎尿的尿布，並充分沾滿皮膚，以三、五個小時感受失能長者的日常。

聽來令人難以置信，卻是台灣多數長照機構的現狀，甚至也發生在居家。

這是你我腦海中的老年生活模樣嗎？有一天，當我們的上一代或我們自己需要被照顧的時刻到來，難道得過著這樣毫無尊嚴與自主的餘生？因為失能，所以只能「臥床、包尿布、被綑綁」？

「那根本不是照顧，是虐待！」台灣自立支援照顧專業發展協會理事長、同時也是同仁仁愛之家董事長的林金立，從日本導入自立支援模式時，不僅實際參加了體驗營，也讓全體員工一起感同身受，翻轉根深蒂固的照顧框架。二○一五年同仁仁愛之家六十週年時，他帶頭燒掉機構內所有限制長輩行動的約束帶，宣示達成「零約束」。

先不約束，才有其他照顧可能

零約束是改變照顧環境的起手式之一，「先不約束，才有其他的照顧可能。」林金立強調。

「自立支援」源自一九六○年代美國身心障礙者發起的「自立生活運動」(Independent Living for Disabled People)，一九八○年代日本學者將概念延伸至高齡者照顧範疇，開始倡議及推動，即依照長者意願，透過生活照顧、環境改善、輔具使用、功能訓練，支持他們發揮自身功能、過自己想要過的生活，就算已失去部分能力。

林金立表示，自立支援並非單一的照顧技術，而是精神與價值，更像是社會運動，因為需要的技術早就存在於現有各專業，重點是如何突破觀念障礙來整合運用，而這也最具挑戰性。

光是打破照顧現場常規的零約束，林金立就逆風引來不少同行的「指正」：「你們怎麼可以不約束？不約束對老人家不好！」

「早期的照顧觀念是『我不要讓你跌倒就是最好的照顧』，所以有好幾十種約束方法，除了胸口以上不能綁，其他都可以。」擁有十多年資歷的梁皓鈞現在談起來彷彿是另一個世界，但在他六年前將自立支援導入宏仁老人長期照顧中心之前卻是司空見慣。

過去長照機構被視為醫療的延伸。在醫療過程中，原是基於生命安全考量的短暫約束，長照機構沿用後，卻成為「省事」方法──遇到會躁動、遊走、扯鼻胃管、抓傷自己的長者，不必多想背後原因，綁起來問題就解決了。

問題真的解決了？高雄榮總研究指出，相較於未被約束長者，被約束長者更容易出現功能下降、死亡；日本研究也顯示，被約束長者的跌倒率甚至比未被約束長者高出三倍。林金立直指：「約束只是一個方便照顧的說詞。」

就連家屬也被刻板觀念所影響。梁皓鈞表示，很多長輩從住院期間開始被約束；進機構後，家屬擔心長輩跌倒或扯掉鼻胃管，也自動備妥整套約束帶。

例如九年前住進同仁仁愛之家的王時阿嬤，因失智會爬上爬下，兒子王先生儘管心疼，但那時覺得跌倒比綁起來還嚴重，因此最初曾建議機構「如果媽媽失控，可以綁起來」。後來機構如此說服了他：「遇到困難的話，大家就一起來想辦法。」

為了減少王時阿嬤的躁動及遊走、保持穩定情緒，照顧組副組長張令妮當時找到的解方是「轉移注意力」。她會帶著阿嬤一起做事、請阿嬤幫點小忙；再加上阿嬤是農家婦女，她也弄了一塊架高的小菜園讓阿嬤種菜。

即使老人家曾稍微受傷，多年來與機構密切溝通的王先生仍相當感謝他們分擔了自己做不來的部分。「其實就算是我們照顧，媽媽也會跌倒，這很正常。」

避免基本照顧不足的惡性循環

「要照顧好一個人，應該是讓他的能力漸漸恢復吧？但現在的做法卻是讓他臥床、坐輪椅，服侍他、全部幫他做好，到最後連原本還有的能力都喪失，愈照顧反而愈退化！」林金立點出當前普遍的弔詭觀念。

一般常認為長者衰弱得多休息，但臥床時間愈長，步行能力愈弱，上廁所不方便；接著擔心尿失禁，穿上尿布；如此一來行動更不便、臥床更久，吞嚥開始出問題，於是插了鼻胃管；因為精神狀況變差，可能扯掉鼻胃管，最後綁上約束帶──這就是錯誤照顧所造成的失能惡性循環，而非長者的真實狀態。

林金立表示，自立支援的「不臥床、不尿布、不約束」三不原則，以及「喝水、飲食、排便、運動」四大基本照顧，即是為了確保長者能在友善且尊重的環境，接受充足的基本照顧，「當長者身心不再被禁錮時，他們的自主意識、對生活的期望就會開始出現，回復生活功能的意願也會提高。」

在宏仁老人長期照顧中心，儘管是以中重度失能失智長輩為主的住宿型機構，卻有著不一般的明亮朝氣。一樓是每週開張的「宏仁小廚房」，前方長輩與工作人員賣力做飯捲，後方長輩則聊天等待；二樓正進行零食爭奪賽，爺奶戰況之激烈，連原本在窗邊放空的長輩都將輪椅轉向觀看。活動結束後，工作人員開始倒水，長輩很自然地喝完，有的工作人員還順勢與長輩乾杯。

「光是要長輩多喝水沒用，必須創造喝水的需求與氣氛。只要有互動、聊天、運動，每個人都會口渴想喝水。」梁皓鈞表示。這也是他們的每日日常，而非偶一為之的節慶活動。

他透露，一般機構認為長輩多喝水就得多換尿布，徒增照顧負擔，所以僅會在三餐飯後讓長輩喝水。

長輩多半擔心頻尿而減少喝水，但若長期缺水，就會影響排便不順、甚至開始吃軟便劑，最後導致排泄功能退化。「喝水是最關鍵的基本照顧，也最容易切入。」林金立指出。

梁皓鈞就曾以「增加喝水」與「訓練如廁」，讓一位原先坐輪椅、仰賴被抱著移位的阿嬤，回復到只需旁人輕扶就可自己站起、走去上廁所。

這位阿嬤不愛喝水、擔心尿失禁而包尿布，梁皓鈞先是想辦法將其水分攝取從900cc提升到1500cc，同時加強她對於來得及上廁所的信心，只要一說想上廁所就帶去，就算沒說還是定時帶去；半年來，每次如廁都是「站起、行走、坐下」的復能運動，不僅本人擺脫了大尿布，照顧者也不需再抱來抱去。

事實上，不管在長照機構還是居家，不時都可聽到照顧者對長者說：「你有包尿布，尿下去就好了。」這句傷長者自尊的話，也代表他得被迫養成尿在尿布的習慣，從而逐漸喪失尿意感。

「明明長輩很多能力都還可以，卻被過去的照顧觀念及模式所限制，讓他們變成什麼都不能。」林金立表示。