台灣鐵道上的俄羅斯輪盤 太魯閣號的椎心泣血之痛

太魯閣號意外敲響警鐘,台鐵一年兩億人次的載客量,若未能正視鐵道安全管理,坐上火車,你、我將被迫玩上「俄羅輪盤遊戲」,難逃無常?

近半世紀以來最重大的太魯閣號意外,再次敲響台灣交通運輸的警鐘。(攝影/蔡哲文)
近半世紀以來最重大的太魯閣號意外,再次敲響台灣交通運輸的警鐘。(攝影/蔡哲文)

丑年清明連假第一天,滿載著四百九十六名旅客的408車次太魯閣號疾駛在風景如畫的花蓮海岸,車廂裡充滿返鄉、度假的歡樂氣氛,不料,卻在九點二十八分緊急煞車的撞擊聲中嘎然停止。一台不該出現在軌道上的工程車自邊坡滑落,在一百二十一公里的高速撞擊下,即將進入隧道的多節車廂嚴重變形,無端飛來的橫禍,造成二百一十六人輕重傷、四十九人魂斷喪命,震驚台灣社會。

環環相扣的安全疏失

這是一個不應該發生的錯誤。

在預防COVID-19病毒入侵這件事,台灣人挺過了非常時期,政府人民上下一心,防疫表現令國際刮目相看,但一個最基礎的邊坡工安控管為何反而掉漆?一個低級錯誤,造成數十個家庭破碎、人民椎心泣血的傷慟。

專長為安全風險管理的陽明交通大學土木工程系副教授單信瑜認為,整個台灣社會缺乏對安全意識的重視,這是一種深層的文化因素。「你看,學校前面並排停車接送小孩,為了自己的方便,卻間接造成別人的不安全。」顧了人情、害了人命的大小事故,無限輪迴地不時出現在台灣社會。

花蓮清水隧道旁的火車殘骸與肇事工地。為了行車安全而改善的邊坡工程,卻因便宜行事的營建文化,反造成重大傷亡。(圖片提供/法新社)

安全,從來就不是一件虛無縹緲的事。根據美國工業安全先驅所提出的「海恩法則」(Heinrich’s Law)顯示,每一次事故的發生,背後都是由許多更細微的事故、瀕臨事故的徵兆以及事故的潛在問題所累積而成。太魯閣號的重大傷亡意外,也是一樣。

邊坡滑落的工程車(異物入侵了鐵道路權)是直接、主要肇事原因,我們陸續檢討起工安SOP:工程車失控推落軌道、假日偷偷施工、未設安全護欄、僱用非法移工、借牌投標、已違規列入黑名單的廠商仍可標公共工程……,每一個違法舉措,背後又潛藏著工地營建文化裡的各種簡陋粗鄙、便宜行事。

工程的鬆散與承包的標案有直接關連,而作為發包監管單位的業主也難辭其咎。「譬如工程低價標這件事,我就覺得是一個很大的問題,低價標的結果,就是主計自以為為國家省錢,但實際上是失去了合理的工程經費,再加上我們都有層層轉包的文化,所以最終實際施作的廠商其實都是在這種『省錢』的辦法中施工,在這種情況下,類似防護設施這些假設工程,通常就是第一個被『省掉』的項目。」大學主修營建工程的溫仲良如此說道。

營建文化的便宜行事

台灣的公共工程弊案層出不窮,貪瀆之外,更要人命的是工安問題。行車安全是公共運輸系統無法妥協的最高準則,諷刺的是,造成危及此次火車意外的肇事主因,竟是台鐵正在進行中的「鐵路行車安全改善六年計畫」的邊坡工程。公共安全的螺絲是從哪裡開始鬆脫的?

建築師李綠枝認為,諸多的工安疏失,通常來自工程品質管理不嚴謹甚至虛應形式,施工步驟沒有SOP,危機處理應變鬆散等,在工程施工階段,承包商、監造單位、業主均沒有落實工程品質管理所致。

救難人員在黑暗的隧道裡與時間賽跑,搶救高速撞擊下的垂危生命。天災難以避免,人禍卻無可饒恕。(攝影/蔡哲文)

從源頭的工程規畫設計開始,可能專案管理顧問(PCM)就沒有把施工安全要求提升至規畫層次,設計者沒有將充分的假設工程、交維計畫及安全維護等納入工程設計;工程發包時以最低標發包,沒有審查承包商過去業績的機制,甚至不良紀錄廠商仍在公共工程標案中來去自如,可能業主為求政績訂出不合理的工期,才逼使承包商在非工作日偷偷施工。

溫仲良也表示,台灣的營建文化中通常不重視前期規畫,一方面是因為要花比較多錢,另方面也可能是沒有足夠專業,以致於包括合理的財務規畫、安全防護等都只能是聊備一格,也因此無法提供足夠的可信度;再者,因為主計與規畫人員互不信任的猜測,也使得經費浮編或大刀亂砍預算,形成一個莫名其妙的惡性循環。

為了因應台灣花東地形,台鐵陸續採購了傾斜式高速列車,服務東部的返鄉及觀光人潮。空蕩蕩的車廂中,彷彿還迴響著事發當時的驚怖。(攝影/蔡哲文)

俄羅斯輪盤的輪迴宿命?

「所謂的『最有利標』,本來在採購法上就有這種制度的設計,但問題是看得到吃不到,因為公務員通常不敢採取這種方案,很容易在搶標競爭的過程中被惡意檢舉為圖利特定對象,在貪汙治罪的陰影下,類似這些設計通常鮮少出現在現實的標案裡頭。」「興利」或「除弊」,公務員大多選擇了後者,也只能說「怕了!」多一事不如少一事。

台灣有全球最安全的航空公司長榮航空(榜上第三名),有全球晶圓市占率56%的台積電,但在基礎工程中卻常見「差不多文化」的盛行。工地裡按規定戴上黃色安全帽,被認為多餘笨拙;焊接鐵器時戴上透明護罩,被認為礙手礙腳;攀高施作,為了求快,不樂意繫繩做確保……,求快、圖便利,理應嚴謹的每一個步驟,一點一點地缺角,環環相扣的安全機制因而鬆脫。從施工承包,到監督管理,見微知著,大眾是不是普遍存在著僥倖投機、認為倒楣的事「絕對不會」輪到自己頭上的心態?

二十一世紀,台鐵發生了近十次的重大行車事故,近五十年來有超過兩百人因事故身亡,記憶猶新的是,二○一八年普悠瑪列車脫軌造成重大傷亡,十八名乘客殞命,記錄上血淚斑斑,如果這樣還喚不醒鐵道運輸的改革行動,那麼這個彷如「俄羅輪盤」的運乘經歷,是不可能再靠著「天祐台灣」這樣一句祝禱詞來永保平安了!

一方有難各方馳援
太魯閣號事故發生後,救難人員在第一時間抵達災難現場,提供最快速的救援行動,與時間賽跑,不放棄任何機會搶救生命,也將傷者送至安全所在(左圖攝影/蔡哲文)。慈濟基金會志工於現場快速提供物資(右圖攝影/蕭耀華)。
慈濟醫院骨科醫師吳坤佶進入隧道內協助救援傷者,也幫忙一位受傷母親安撫受驚嚇的孩子,陪伴等候轉運送醫。(攝影/蔡哲文)

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作者
《經典》雜誌副總編輯。 由越南採訪現場因緣際會踏入茶報導,以茶為框,人文聚焦,框出一篇篇台灣茶的小世界、大宇宙。 作品曾獲金鼎獎、金輪獎與消費者權益報導獎,兩度入圍卓越新聞、吳舜文新聞獎。著有《茶知錄》、《茶域經緯》、《台灣綠食堂》(合著)等書。
本文出自

清法戰爭的基隆戰場

【本期封面】圖片提供/Lambert van der Aalsvoort
十九世紀末,法國人薩勒以鏡頭記錄清法戰爭下的北台灣戰場,山頭上,法軍主砲轟擊的濃濃白煙,戰事正如火如荼地進行中,兩方對峙,勝敗未卜。薩勒的攝影目的原本是為了獲得軍事情報,而攝影作為偵察的一種方式,對當時台灣的地形景貌、氣候變化、生活痕跡等做出了清楚的紀錄,卻也意外地為今日留下了難得的歷史影像。