台灣鐵道上的俄羅斯輪盤 太魯閣號的椎心泣血之痛

辛丑年清明連假第一天，滿載著四百九十六名旅客的408車次太魯閣號疾駛在風景如畫的花蓮海岸，車廂裡充滿返鄉、度假的歡樂氣氛，不料，卻在九點二十八分緊急煞車的撞擊聲中嘎然停止。一台不該出現在軌道上的工程車自邊坡滑落，在一百二十一公里的高速撞擊下，即將進入隧道的多節車廂嚴重變形，無端飛來的橫禍，造成二百一十六人輕重傷、四十九人魂斷喪命，震驚台灣社會。

環環相扣的安全疏失

這是一個不應該發生的錯誤。

在預防COVID-19病毒入侵這件事，台灣人挺過了非常時期，政府人民上下一心，防疫表現令國際刮目相看，但一個最基礎的邊坡工安控管為何反而掉漆？一個低級錯誤，造成數十個家庭破碎、人民椎心泣血的傷慟。

專長為安全風險管理的陽明交通大學土木工程系副教授單信瑜認為，整個台灣社會缺乏對安全意識的重視，這是一種深層的文化因素。「你看，學校前面並排停車接送小孩，為了自己的方便，卻間接造成別人的不安全。」顧了人情、害了人命的大小事故，無限輪迴地不時出現在台灣社會。

安全，從來就不是一件虛無縹緲的事。根據美國工業安全先驅所提出的「海恩法則」(Heinrich’s Law)顯示，每一次事故的發生，背後都是由許多更細微的事故、瀕臨事故的徵兆以及事故的潛在問題所累積而成。太魯閣號的重大傷亡意外，也是一樣。

邊坡滑落的工程車(異物入侵了鐵道路權)是直接、主要肇事原因，我們陸續檢討起工安SOP：工程車失控推落軌道、假日偷偷施工、未設安全護欄、僱用非法移工、借牌投標、已違規列入黑名單的廠商仍可標公共工程……，每一個違法舉措，背後又潛藏著工地營建文化裡的各種簡陋粗鄙、便宜行事。

工程的鬆散與承包的標案有直接關連，而作為發包監管單位的業主也難辭其咎。「譬如工程低價標這件事，我就覺得是一個很大的問題，低價標的結果，就是主計自以為為國家省錢，但實際上是失去了合理的工程經費，再加上我們都有層層轉包的文化，所以最終實際施作的廠商其實都是在這種『省錢』的辦法中施工，在這種情況下，類似防護設施這些假設工程，通常就是第一個被『省掉』的項目。」大學主修營建工程的溫仲良如此說道。

營建文化的便宜行事

台灣的公共工程弊案層出不窮，貪瀆之外，更要人命的是工安問題。行車安全是公共運輸系統無法妥協的最高準則，諷刺的是，造成危及此次火車意外的肇事主因，竟是台鐵正在進行中的「鐵路行車安全改善六年計畫」的邊坡工程。公共安全的螺絲是從哪裡開始鬆脫的？

建築師李綠枝認為，諸多的工安疏失，通常來自工程品質管理不嚴謹甚至虛應形式，施工步驟沒有SOP，危機處理應變鬆散等，在工程施工階段，承包商、監造單位、業主均沒有落實工程品質管理所致。

從源頭的工程規畫設計開始，可能專案管理顧問(PCM)就沒有把施工安全要求提升至規畫層次，設計者沒有將充分的假設工程、交維計畫及安全維護等納入工程設計；工程發包時以最低標發包，沒有審查承包商過去業績的機制，甚至不良紀錄廠商仍在公共工程標案中來去自如，可能業主為求政績訂出不合理的工期，才逼使承包商在非工作日偷偷施工。

溫仲良也表示，台灣的營建文化中通常不重視前期規畫，一方面是因為要花比較多錢，另方面也可能是沒有足夠專業，以致於包括合理的財務規畫、安全防護等都只能是聊備一格，也因此無法提供足夠的可信度；再者，因為主計與規畫人員互不信任的猜測，也使得經費浮編或大刀亂砍預算，形成一個莫名其妙的惡性循環。

俄羅斯輪盤的輪迴宿命？

「所謂的『最有利標』，本來在採購法上就有這種制度的設計，但問題是看得到吃不到，因為公務員通常不敢採取這種方案，很容易在搶標競爭的過程中被惡意檢舉為圖利特定對象，在貪汙治罪的陰影下，類似這些設計通常鮮少出現在現實的標案裡頭。」「興利」或「除弊」，公務員大多選擇了後者，也只能說「怕了！」多一事不如少一事。

台灣有全球最安全的航空公司長榮航空(榜上第三名)，有全球晶圓市占率56%的台積電，但在基礎工程中卻常見「差不多文化」的盛行。工地裡按規定戴上黃色安全帽，被認為多餘笨拙；焊接鐵器時戴上透明護罩，被認為礙手礙腳；攀高施作，為了求快，不樂意繫繩做確保……，求快、圖便利，理應嚴謹的每一個步驟，一點一點地缺角，環環相扣的安全機制因而鬆脫。從施工承包，到監督管理，見微知著，大眾是不是普遍存在著僥倖投機、認為倒楣的事「絕對不會」輪到自己頭上的心態？

二十一世紀，台鐵發生了近十次的重大行車事故，近五十年來有超過兩百人因事故身亡，記憶猶新的是，二○一八年普悠瑪列車脫軌造成重大傷亡，十八名乘客殞命，記錄上血淚斑斑，如果這樣還喚不醒鐵道運輸的改革行動，那麼這個彷如「俄羅輪盤」的運乘經歷，是不可能再靠著「天祐台灣」這樣一句祝禱詞來永保平安了！